抗菌药物
第一节 青霉素类抗菌药物
【大纲】
(一)青霉素类1.药理作用和临床评价(1)分类和作用特点
(2)典型不良反应和禁忌证
(3)具有临床意义的药物相互作用
2.用药监护监护要点
3.常用药品的临床应用青霉素、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、苄星青霉素、阿莫西林克拉维酸钾的适应证、注意事项、用法用量和常用的剂型、规格
一、药理作用与临床评价
(一)作用特点
作用机制干扰敏感细菌细胞壁黏肽的合成，使细菌细胞壁缺损，菌体肿胀、变形，死亡。
作用靶位：细菌细胞内膜上的青霉素结合蛋白(PBPs)。
PBPs是细菌细胞壁合成过程中不可缺少的酶。青霉素类作为PBPs底物的结构类似物，竞争性地与酶活性位点结合，从而抑制PBPs，干扰细菌细胞壁合成，杀灭细菌。
青霉素类药物对处于繁殖期细菌作用强，而对已合成细胞壁、处于静止期者作用弱属于繁殖期杀菌剂。
主要用于：G+、G-球菌及某些G-杆菌感染。
注意：多数G-杆菌无效!
有效的是【前后联系】氨基糖苷类。
(二)典型不良反应
1.过敏反应严重过敏反应在各种药物中居首位，与剂量无关。
过敏性休克、血清病型反应。
溶血性贫血、白细胞计数减少、药疹、荨麻疹、接触性皮炎、哮喘发作等。
2.吉海反应(赫氏反应)
治疗梅毒、钩端螺旋体病时，致症状(寒战、咽痛、心率加快)加剧病原体死亡所致。
3.其他
①大剂量应用脑脊液药物浓度过高青霉素脑病(肌肉阵挛、抽搐、昏迷等)。
②大量应用青霉素类钠盐高钠血症心力衰竭。
③大量应用青霉素类钾盐高钾血症、钾中毒反应。
④长期、大剂量用药菌群失调，出现二重感染(由念珠菌或耐药菌引起)。
⑤肌内注射区周围神经炎。
(三)禁忌证
有青霉素类药物过敏史，或青霉素皮试阳性者。
(四)药物相互作用
1.与氨基糖苷类混合后，两者抗菌活性明显减弱两药不能置于同一容器内给药。
2.可增强华法林的抗凝作用。
3.丙磺舒、阿司匹林、吲哚美辛、保泰松和磺胺类减少青霉素类的肾小管分泌而延长其血浆半衰期。
二、用药监护
(―)用药前必须询问过敏史并作皮试
选用250-500U/ml的青霉素溶液皮内注射0.05～0.1ml做所有青霉素类药的皮肤敏感试验。
【关于皮试强调几个注意点】
(1)无论何种给药途径(口服、肌内或静脉注射)都须做。
(2)20min后，观察皮试结果，阳性反应者禁用。必须使用者经脱敏后应用，随时做好急救准备。
(3)过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，即给患者皮下注射肾上腺素，吸氧，应用血管活性药、糖皮质激素等抗休克治疗。
(二)根据PK/PD参数制定合理给药方案
属于时间依赖型抗菌药物，其抗菌活性与细菌接触药物的时间长短密切相关，而与血浆峰浓度关系较小不需要轰轰烈烈，平平淡淡的维持即可.
血浆药物浓度低于MIC(最小抑菌浓度)时，细菌很快生长，当达到MIC时增加药物浓度并不能增加疗效因此首要地是延长高于MIC的持续维持时间。当TMIC%达到40%以上时，可显示满意的杀菌效果。
几乎无抗生素后效应和首剂现象。
血浆半衰期较短仅约30min，药物经7个半衰期就将消失殆尽，青霉素的有效血浆浓度可维持5h最有效的给药方法为：每日分次给药，每隔6h给药1次。
(三)选择适宜的溶剂和滴速
青霉素类与酸性较强(pH3.5～5.5)的葡萄糖注射液配伍或作为溶剂，可失去效价并易致过敏性反应。
(1)溶剂应选择0.9%氯化钠注射液(pH5.0～7.5)。
(2)水溶液在室温不稳定，应新鲜配制。
(3)小容积、短时间单剂量容积为50～200ml，不宜超过200ml;静脉滴注时间不宜超过1h既可在短时间形成高血浆浓度，又可减少因滴注时间过长药物裂环分解而致敏。
(4)青霉素钾盐不可快速静脉滴注及静脉注射。
(四)监护特殊反应
(1)全身大剂量应用可引起青霉素脑病腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷婴儿、老年人和肾功能不全者尤要注意。不可用于鞘内注射。
(2)治疗梅毒、钩端螺旋体病吉海(赫氏)反应。处理联合应用糖皮质激素。
(3)注意监测电解质水平。大量应用青霉素钾盐高血钾症，心脏停搏;钠盐低钾血症、代谢性碱中毒和高钠血症。
三、主要药品
青霉素
【适应证】
(1)首选药：
①溶血性链球菌感染，如咽炎、扁桃体炎、猩红热等;
②肺炎链球菌感染，如肺炎、中耳炎等;
③不产青霉素酶的葡萄球菌感染;
④与氨基糖苷类联合用于草绿色链球菌心内膜炎;
⑤白喉;⑥炭疽;⑦破伤风、气性坏疽;
⑧梅毒;⑨钩端螺旋体病;⑩回归热。
(1)首选药：
①溶血性链球菌感染，如咽炎、扁桃体炎、猩红热等;
②肺炎链球菌感染，如肺炎、中耳炎等;
③不产青霉素酶的葡萄球菌感染;
④与氨基糖苷类联合用于草绿色链球菌心内膜炎;
⑤白喉;⑥炭疽;⑦破伤风、气性坏疽;
⑧梅毒;⑨钩端螺旋体病;⑩回归热。
(2)亦可用于：
①流行性脑脊髓膜炎;②放线菌病;③淋病;
④奋森咽峡炎;⑤莱姆病;⑥多杀巴斯德菌感染;
⑦鼠咬热;⑧李斯特菌感染;⑨除脆弱拟杆菌以外的许多厌氧菌感染;⑩预防感染性心内膜炎。
【注意事项】
(1)过敏性疾病患者如哮喘、湿疹、枯草热、荨麻疹等慎用。
(2)妊娠期妇女仅在确有必要时使用。少量从乳汁中分泌，哺乳期妇女用药时宜暂停哺乳。
【用法与用量】及【制剂与规格】
第一阶段，基础班，均暂不讲授。
【青霉素类药物】
1.天然青霉素不耐酸、不耐青霉素酶，抗菌谱较窄。
2.半合成青霉素
(1)青霉素V耐酸，可口服;
(2)甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林产青霉素酶的金黄色葡萄球菌;
(3)氨苄西林、阿莫西林广谱，作用于G+性菌以及部分G-杆菌;
(4)羧苄西林、哌拉西林某些G-杆菌包括铜绿假单胞菌。
(5)抗G-杆菌美西林、替莫西林。
[半合成青霉素]
(1)青霉素V耐酸，可口服;
(2)甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林产青霉素酶的金黄色葡萄球菌;
(3)氨苄西林、阿莫西林广谱，作用于G+性菌以及部分G-杆菌;
(4)羧苄西林、哌拉西林某些G-杆菌包括铜绿假单胞菌。
(5)抗G-杆菌美西林、替莫西林。
氨苄西林
【注意事项】只强调独特的可考点，其他同青霉素。
传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、淋巴细胞白血病、淋巴瘤患者避免使用易发生皮疹。
阿莫西林
【适应证】
用于不产-内酰胺酶菌株所致感染;
与克拉霉素、质子泵抑制剂联合口服根除胃、十二指肠幽门螺杆菌，降低消化道溃疡复发率。
【注意事项】
传染性单核细胞增多症患者避免使用易发生皮疹。
哌拉西林
【适应证】
(1)敏感肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属所致的感染。
(2)与氨基糖苷类联合粒细胞减少症免疫缺陷患者的感染。
【注意事项】
(1)不可加入碳酸氢钠溶液中静滴。
(2)有过敏史、出血史、溃疡性结肠炎、克隆病或抗生素相关肠炎者慎用。肾功能不全者可致出血，应适当减量。
苄星青霉素
预防风湿热复发和控制链球菌感染。
-内酰胺酶抑制剂克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦。
与青霉素类组成复方制剂，保护不耐酶的抗菌药物结构免受破坏提高抗菌活性和效果。
阿莫西林克拉维酸钾
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