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老年医学(geriat rics)是一门研究人类寿命、衰老规律及机制, 探讨延缓衰老对策,关注老年性疾病防治,提高老年人生活质量, 促进老年人身心健康的综合性学科, 它是老年学(gerontology)体系的重要组成部分, 也是现代医学科学的重要分支。
1.老年基础医学进展
老年基础医学研究的前沿课题仍然是衰老和老年疾病发生机制的研究。从宏观上讲, 生物体生长发育达到成熟期以后, 随着年龄的增长, 在形态结构和生理功能方面必然出现一系列退行性改变, 由于各脏器特异性不同, 减退程度不尽一致,又因个体综合功能存在差异, 衰老常以复杂的形式表现出来。衰老的微观研究相当活跃, 包括DNA 损伤与修复功能障碍、转录后损坏或化学修导致蛋白质改变、衰老相关基因等。目前已寻找到与衰老有关的衰老基因(geronto genes)和长寿基因(longevity genes),并发现至少有4 条基因通路属衰老相关基因(senescenceassociated gene ,SAG)。其中, 21kD 的DNA 合成抑制蛋白基因在人衰老成纤维细胞中的表达较青龄细胞为高。有人将蛋白质生物合成的延长因子-1(EF-1)转基因于果蝇生殖细胞, 可使子代果蝇比野生果蝇寿命延长40 %。再如酵母sgsl 基因、线虫daf 基因家族及小鼠klotho 基因等均与衰老密切相关 。Wrn 基因的发现是人类病理性 衰老基因研究的一大突破,该基因是一种DNA 解旋酶基因,现已证明Werner 早老综合征是Wrn 基因突变所致, 说明Wrn 与长寿有关。目前有关衰老的假说有数十种,主要有错误积累说、自由基学说、有限细胞复制的Hayflicks 学说、端粒/端粒酶学说等。这些学说都试图从不同侧面对衰老发生的机制进行解析 。研究还发现控制衰老和长寿的遗传基因并不像原先设想的那样稳定或固定不变, 而是受内外环境的影响, 如氧自由基、电离辐射、化学物质等可致基因突变, 从而加速衰老、缩短寿命。减少细胞内源性和外源性自由基的产生, 可以延缓衰老, 如提高果蝇体内抗自由基SOD 的活性,可使其寿命延长1 倍以上。适度节食可使氧负荷降低,氧自由基减少, 细胞凋亡得以适当抑制,最终延长寿命。影响衰老的基因及其相关因素如端粒、基因不稳定性等在衰老过程中举足轻重,其中端粒长度与人类寿命及某些老年病易感有关。
2.老年临床医学进展
老年病的临床特点:①多病共存、病因复杂、长期积累;②发病隐匿、缓慢, 多属慢性退行性疾病, 生理与病理变化很难区分;③多种器官处于临界功能状态、病情变化突然、治疗难度大、预后差。
2.1老年多器官功能不全(multiple organ dysfunction in the elderly , MODSE) MODSE 是老年群体的重要临床综合征之一, 特点是起病隐匿, 诱发因素轻, 一旦发生来势凶猛, 病情进展迅速, 短时间内同时或续贯出现两个以上器官的功能衰竭, 是导致老年死亡的重要原因。衰竭器官以肺、心、脑、肾最为常见, 首衰器官为肺, 显著高于其他器官。肺老化使支气管纤毛运动减弱、局部抗炎成分减少、毛细血管通透性增加, 导致肺脏成为最易感染的器官。王士雯院士 提出了多器官功能不全的肺启动机制,认为老年人肺损伤是引发MODSE 的首要原因。肺老化可能促进肺外器官功能障碍,MODSE 肺启动假说的提出为该综合征的治疗提供了新的理念。我国严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome , SARS)的病死率为8.2 %,而50 岁者占60 % , 提示器官功能老化是老年SARS 病死的主要危险因素。
2.2老年心血管系统疾病 对老年高血压,目前多种指南更加关注收缩压, 对于60 岁的患者, 收缩压是比舒张压更重要的心血管疾病危险因素, 收缩压与发生卒中、心力衰竭的危险相关性尤其明显, 因此收缩压达标是治疗的首要目标。多项大型临床试验为利尿剂、钙拮抗剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)用于老年收缩期高血压治疗提供了循证医学证据。但欧洲指南指出,对于80 岁的老年高血压患者治疗虽然有效,但并不延长患者的生存期。因此, 老年人收缩期高血压的治疗,推荐使用利尿剂及钙拮抗剂。老年人的冠心病发病率、病死率均较高。美国急性心肌梗死(acute myocardial infarction ,AMI)患者中65 岁以上的老年人占45 %,占致命性AMI 的80%, 因此,年龄是AMI 病死率增高的独立危险因素。老年人心力衰竭不能单纯用一种疾病诱因解释。对3549 例65 岁以上老年人心力衰竭的病因学分析发现, 单一病因占18.1%, 多病因占81.9 %。老年多病因心衰(multifactor heart failure in the elderly ,MHFE)的临床表现:①病程短,临床多呈不稳定、难治性和反复发作性;②多途径共同作用、多疾病相互影响, 使心衰的发展快速且不易逆转;③治疗的依从性更差。MHFE 的临床症状不典型,甚至被其他疾病症状掩盖, 诊治时应特别注意:①对有心脏器质性疾病的老年人应全面检查, 评价心功能, 尽早发现潜在性心衰;②注意不典型心衰和多病因的诊断;③强调个体用药原则。老年人退行性心脏瓣膜病(senile degenerated heart valvular disease , SDHVD)是一种以瓣膜内大量钙质沉积为特征的老年人常见心脏瓣膜病变, 随着年龄增长, 其发生率日益增加, 已成为老年人瓣膜置换的首要病因。张玉珍等研究发现老年退行性瓣膜钙化患者的心前区杂音、心脏扩大、窦房结病变、传导障碍及房颤的发生率高;充血性心力衰竭、心肌梗死、脑血管病及晕厥的发生率也显著增高;主动脉瓣合并二尖瓣环钙化者充血性心力衰竭、心肌梗死及心源性猝死均明显高于无钙化者。有研究结果显示:退行性心脏瓣膜病的危险因素为年龄、高血压、高脂血症、脑卒中和心血管病家族史;其中年龄增长是最大的危险因素;控制体重、规律的体育锻炼, 以及心血管疾病相关的不良生活方式的改变, 能够预防和减少老年退行性心脏瓣膜病的发生。老年退行性心脏瓣膜病的临床病理学研究显示, 随年龄增长瓣膜钙化检出率增加, 瓣膜钙化程度明显加重, 且年龄越大, 累及瓣膜越多。女性二尖瓣环钙化检出率明显高于男性。瓣膜中钙盐沉着均伴有先期发生的自深层至浅层的胶原纤维黏液样变性及脂质聚集。病理组织学特征与动脉粥样硬化具有相似之处, 这些特征包括瓣膜内脂质、蛋白质和钙盐沉积, 单核巨噬细胞浸润, 新生毛细血管增生以及骨母细胞形成 。
2.3老年神经系统疾病 阿尔茨海默病(Alzheimer disease , AD)是一种慢性精神致残、致死性疾病, 且很可能成为本世纪危害老年人健康的第一杀手 。AD 的发病机制尚不清楚, 患者海马的雌激素受体a(ERa)明显减少, 外周血T 细胞端粒酶、巨噬细胞集落刺激因子(MCSF)明显升高。淀粉样前体蛋白肽17(APP-17)具有营养和保护神经细胞的作用, 在培养液中加入APP-17 可明显提高神经细胞数量, 降低乳酸脱氢酶的漏出率, 增加神经细胞的轴突长度和胞体面积。近来发现肽类丙酰异构酶(Pin1)可能涉及神经衰老过程, Pin1 基因敲除小鼠脑内神经突触结构与功能异常改变,多个脑区神经元胞体显著减小、树突棘形态转为瘦长,这与老年小鼠某些脑区神经元树突呈现类似的变化, 提示Pin1 可能参与衰老的发生, 并参与AD 的重要病理分子Tau 蛋白的调控。另外,利用正电子发射计算机断层显像、CT 、核磁共振、电生理技术及其他先进检测方法, 寻找特异度、灵敏度高的早期诊断方法也是AD的主要研究方向之一。
2.4老年慢性阻塞性肺疾病(chronic occlusion pulmonary disease ,COPD)是一种气流受限特征性疾病。目前已将既往诊断为慢性支气管炎或肺气肿但无气流受限者列入COPD 的高危人群, 并强调COPD 的气道炎症特性, 指出它是由有害的颗粒或气体作用于肺部而引起的异常炎症反应。研究表明, 血清白细胞介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子(TNF-)和血清白细胞介素-R(SIL-R)与COPD 合并肺部感染严重程度有关, 对其进行监测有利于疾病的分期和活动情况判断, 可作为观察疗效和判断预后的指标。
2.5老年结核病 结核发病率回升再次引起广泛关注,耐多药结核(MDR-TB)病例的出现给结核病控制、治疗及预后带来了新问题,治疗上呈现出以化疗为主, 多种疗法为辅的特征。目前主张加速督导下短程化疗(DOTS), 预防耐药菌株的发生,而广泛地推行DOTs 将更适合于老年患者。
2.6老年骨质疏松症(osteoporosis in the elderly ,OD) 高龄、低骨密度(BMD)、低体重、脆性骨折史和家族史等是老年人骨质疏松症的危险因素。随着研究的不断深入, 骨质量、骨转换及骨力学在骨质疏松诊断中的意义越来越受到关注。相关候选基因多肽性与骨质疏松关系的研究也逐渐深入,老年骨质疏松患者松质骨中骨形成蛋白-2 及骨形成蛋白-7 基因表达明显降低, 这可能是其发病原因之一。治疗原则主要是促进骨形成功能和适当地抑制骨吸收功能。维生素D 、甲状旁腺激素、降钙素、补肾中药和双磷酸盐等药物具备良好的治疗作用。
3.老年社区医疗
随着人口老龄化,老年医学正在形成一个系统的社会服务体系。人们对疾病的认知和评价也在发生变化, 现在已将工作重点从单纯防病、治病转到关注健康或亚健康上来。老年医学以治疗为本转向以预防为重点;以治疗疾病为主转向呵护生命、提高生活质量为主;以医院模式转向综合性三级医疗网络监控服务模式;老年护理模式由个别护理转向持 建立具有医疗和保健双重功能的老年病机构,培养具备老年病防治知识的专业队伍,满足日益增长的需要 。早期预警将成为老年社区医疗的重点, 早期预警概念即将诊断标准向前移到健康与亚健康之间, 而不是健康与疾病之间。只有这样,才能提高人们的预防和保健水平。延长健康期、缩短带病和伤残期, 尽可能提高老年人的自理能力是长期的奋斗目标。积极开展社区综合防治试点研究, 对老年人主要的常见慢性病进行监测, 规范预防和治疗, 以获得较准确的发病率、致残率、致死率和有关预后影响因素等资料, 延缓常见慢性疾病的发生发展,提高老年人的生活质量。
4.老年循证医学
循证医学(evidence-based medicine , EBM)已用大量令人信服的证据对高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、心律失常、心力衰竭等的诊断标准及防治策略进行了修正。老年病的临床特点尤其需要多中心、大样本、长时间随访、前瞻性、随机对照临床试验来验证。因此, 循证医学在老年疾病中可起到以下作用:①阐明疾病的病因和危险因素;②提高疾病早期诊断的正确率;③帮助医生为老年患者选择可靠的、有价值的治疗措施。
5.老年医学展望
积极老龄化的观点为各国和地区制订应对人口老龄化的战略提供了一个框架, 老年医学在未来将有更多的工作要做。
5.1基础医学 深入老年基础医学研究, 应用分子生物学、生物工程学等技术, 对衰老的起因、特征作进一步探讨, 以最新的研究成果指导实践, 以衰老是多种因素联合作用的结果为依据, 采取综合性延缓衰老的对策。
5.2临床医学 加强临床医学的研究, 提高对老年常见慢性疾病的防治水平。今后针对心脑血管病、肿瘤和糖尿病等将研制出更多的新药和先进、安全的防治措施。
5.3社区医学 重视老年社会医学的研究。生活方式的改变以及人口老龄化、高龄化迅速发展, 疾病谱及死亡谱必将随之变迁, 积极老龄化是全社会的要求, 而社会生活的基层在社区, 加强老年社区医疗是发展的重点。
5.4预防医学与保健 积极开展老年预防医学,认真做好老年保健工作。全面开展老年循证医学研究, 建立多层次的老年人医疗保健制度和体系, 将老年保健工作纳入初级卫生保健工作计划势在必行。
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