近期，医生拿药品回扣的现象，经央视披露引起广泛关注。事实上，药品回扣的利益链条，比媒体展示的切片要长得多。从严重程度上看，2013年葛兰素史克商业贿赂案是更具标志性的事件，该案涉及回扣总金额每年高达数亿元。
人们不满吃回扣现象，主要是因为它助推高药价，让患者成了埋单的冤大头。然而，我国政府20多年治理医药商业贿赂的现实证明，不调整医疗行业的利益格局，药品回扣问题会陷入屡禁不绝的怪圈。
原因不难理解，主要是我国长期以来医药不分、以药养医。从医院的角度看，这是一种错位的补偿机制。多数公立医院收入主要来自于3个渠道：政府财政补助、按项目收费的医疗收入和药品加成收入。政府财政补助一般占不到10%，而医疗服务价格又偏低，医院只能做大药品加成收入。收入偏低的医生，获得价值回报的需求最终传导到药价上，用贵药、开大处方就成了难以遏制的偏好。
从药品市场的角度看，这是基于医药利益捆绑下的价格合谋。药品经营企业多如牛毛，但产品同质化严重，加上生产、流通环节较乱，在激烈竞争中把药价推高，成为一种相互默契的现实选择。如此一来，药品回扣就有了生存空间，也无法通过规范招标来扼杀。政府通过集中采购来降低药价，但在实际执行中往往被异化，中标价是只招不采的空价，药价仍虚高。
在这种情况下，只对药品回扣进行手术刀式的清理，难免死灰复燃。从根本上讲，还是要推行医药分开，让医院的价值归医院，药品的利益归药品。医药分开后，药品市场会按照优胜劣汰规律，淘汰一批劣质药品生产和经营商，这有利于提高药品质量和监管水平。而医院和医生的收入，则可以通过引入社会力量办医等市场机制来倒逼，逐步提升到合理水平。
事实上，不少发达国家都实行医药分开，大医院一般不设门诊药房。比如美国，医生开了处方，患者要到社会药房买药，医生处方受到药房药师、保险系统监管，跟医生收入没关系。德国、日本的情况也类似。各国对药品价格进行管制，比如英国管控涨幅，德国实行等效药品参考定价，美国进行联合谈判采购等。与此同时，许多国家还推行全民医保，用第三方补偿的方式来减少普通民众买药花费。
实现医药分开，需要壮士断腕的勇气，更需要合理联动的改革策略。首先，要建立公立医院合理的收入渠道，并统筹兼顾医院和医生各自的利益。其次，当改革完善药品从生产到使用的流程。中央深改组第三十一次会议强调，改革完善药品生产流通使用政策，推行药品购销两票制改革，整治的正是当前面临的突出问题。目前，全国已推开取消药品加成、调整医疗服务价格。在此基础上推进药品方面的改革，并与医保支付价、支付方式改革联动起来，才能铲除药品回扣滋生的土壤。
通过改革促使医生合理、规范用药，是医药分开的最高法则，而这需要形成一个责任和利益边界均合理清晰的制度环境。直面20多年的药品回扣沉疴，切断医药之间的灰色利益链条，努力提升医疗的公平性，医改才能在造福社会的路上不断前进。
(作者为本报经济社会部记者)
《 人民日报 》( 2017年01月09日 05 版)
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