一、常见考点
(一)临床表现
1.呕血与黑便;
2.失血性周围循环衰竭;
3.贫血及血象变化;
4.氮质血症;
5.发热。
(二)护理措施
1.潜在并发症：血容量不足
(1)体位与保持呼吸道通畅。
(2)治疗护理：建立静脉通道。
(3)饮食护理：急性大出血伴有恶心、呕吐者应该禁食。
(4)心理护理。
(5)病情监测
①检测指标：生命体征、精神和意识状态等。
②周围循环状况的观察。
③出血量的估计：详细询问呕血和黑便的发生时间、次数、量及性状，以便于估计出血量和速度。
④继续或者再次出血的判断：反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色变为鲜红色;黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢进等。
⑤病人原发病的病情观察。
2.活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关。
(1)休息与活动：精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止。
(2)安全的护理。
(3)生活护理。
(三)处理方式
1.休息：大出血时要卧床休息，避免剧烈活动。
2.保持呼吸道通畅：头偏向一侧，避免呕血误入气管内。
3.扩充血容量：迅速建立两条静脉通路，尽快补充血容量。
4.止血治疗：(1)药物：遵医嘱给予止血药物治疗;(2)三腔二囊管：适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。
二、实战演练
1.某男性，61岁，肝硬化伴食管静脉曲张，因饮食不当致上消化道出血，休克，心率快。护理此病人时应特别注意观察的是( )
A.脉率
B.呼吸
C.血压
D.体温
【正确答案】C
【查字典公务员解析】肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂时，由于出血量大。出血速度快，患者最有可能首先出现失血性休克。
2.上消化道大出血伴休克时，首选处理措施是( )
A.头低位和保暖
B.积极补充血容量
C.紧急胃镜检查
D.冰盐水洗胃止血
【正确答案】B
3.对判断上消化道活动性出血最有意义的是( )
A.心率增快
B.血压下降
C.腹痛加重
D.黑便
E.血BUN增高
【正确答案】D
4.患者上消化道出血量达800ml时，护士应采取及时有效的处理措施是( )
A.卧床吸氧
B.建立静脉通路
C.准备纤维胃镜检查
D.准备双气囊三腔管待用
E.禁食、胃肠减压
【正确答案】B
【查字典公务员解析】血容量不足，应尽快建立静脉通道，配合医生迅速，准确的实施输血，输液，各种止血治疗及用药等抢救措施，并观察治疗效果及不良反应。
5.两囊三腔管的护理下列哪项不正确( )
A.观察引流液的颜色
B.胃囊的压力为50mmHg
C.出血停止后立即拔管
D.做好鼻腔和口腔护理
E.拔管前口服液体石蜡20ml～30ml
【正确答案】C
【查字典公务员解析】出血停止24小时后，取下牵引砂袋并将食管气囊和胃气囊放气，继续留置于胃内观察24小时，如未再出血，可嘱病人口服液体石蜡15ml～20ml，然后抽尽双囊气体，缓缓将三腔管拔出。
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