利尿药(diuretics)，一类促进肾脏排尿功能从而增加尿量的药物。利尿作用可通过影响肾小球的过滤、肾小管的再吸收和分泌等功能而实现，主要是影响肾小管的再吸收。
尿的生成过程包括肾小球滤过、肾小管和集合管重吸收及分泌。利尿药分为三类。
高效利尿药
也称为髓袢利尿药，常用药物有呋塞米、依他尼酸、布美他尼、托拉塞米等。 ※ 呋塞米 ※ 【体内过程】 呋塞米(furosemide，速尿)口服吸收迅速，生物利用度约为60%，约30 min 起效，1～2 h 达高峰，持续6～8 h。静脉注射5～10 min 起效，30 min 达高峰，t1/2 约1 h，维持4～6 h，血浆蛋白结合率约98%。大部分以原形经近曲小管有机酸分泌系统分泌，随尿排出，反复给药不易蓄积。由于吲哚美辛和丙磺舒与此药相互竞争近曲小管有机酸分泌途径，同用时会影响后者的排泄和作用。
【药理作用】 1.利尿 作用强大、迅速而短暂。能使肾小管对Na+的重吸收由原来的99.4%下降为70%～80%。 利尿机制主要为抑制髓袢升支粗段Na+，K+-2Cl-共同转运载体，使Na+、Cl-重吸收减少，肾脏稀释功能降低，NaCl 排出量增多，同时使肾髓质间液渗透压降低，影响肾脏浓缩功能及减少集合管对水的重吸收，从而产生强大的利尿作用。由于排Na+较多，促进了K+-Na+交换和H+-Na+交换，尿中H+和K+排出也增多，易引起低血钾、低盐综合征。由于Cl-的排出大于Na+的排出，易出现低氯性碱中毒。呋塞米还促进Ca2+、Mg2+排出，长期使用可使某些患者产生低镁血症。由于Ca2+在远曲小管可被主动重吸收，所以一般不引起低钙血症。呋塞米可使尿酸排出减少。 2.扩张血管 能扩张肾血管，降低肾血管阻力，增加肾血流量，改变肾皮质内血流分布;还能扩张全身小静脉，降低左室充盈压，减轻肺水肿。扩张血管机制尚不完全了解，可能与该药促进前列腺素E 合成，抑制其分解有关。
【临床应用】 1.严重水肿 对各类水肿均有效，主要用于其他利尿药无效的顽固性水肿和严重水肿。 2.急性肺水肿和脑水肿 静脉注射呋塞米治疗急性肺水肿的主要机制是：① 扩张血管，降低外周阻力，减轻心脏负荷。② 强大的利尿作用使血容量减少，回心血量也减少，左室舒张末期压力因而降低。治疗脑水肿则是由于利尿后血液浓缩，血浆渗透压增高，利于脑水肿的消除。 3.急慢性肾功能衰竭 尿量和K+排出的增加及强大的利尿作用可冲洗肾小管，防止其萎缩和坏死，可用于急性肾衰竭的早期防治。大剂量可治疗慢性肾衰竭，使尿量增加。但禁用于无尿患者。 4.加速毒物排出 配合输液使尿量在1 日内达到5 L 以上，可加速毒物排泄，主要用于经肾排泄的药物中毒抢救，如苯巴比妥、水杨酸类、溴化物等急性中毒。 5.高血钾症和高血钙症 可增加K+排出，抑制Ca2+重吸收，降低血钾和血钙。
【不良反应】 1.水和电解质紊乱 长期用药，利尿过度可引起低血容量、低血钠、低血钾、低血镁及低氯性碱中毒。以低血钾最为常见，应注意及时补钾。加服留钾利尿药有一定预防作用。当低血镁同时存在时，如不纠正低血镁，即使补充K+，也不易纠正低血钾。 2.耳毒性 表现为眩晕、耳鸣、听力下降、暂时性耳聋。肾功能减退或大剂量静脉注射时易发生，应避免与氨基糖苷类抗生素等有耳毒性的药物合用。耳毒性发生的机制可能与内耳淋巴液电解质成分改变有关。 3.胃肠道反应 可致恶心、呕吐、上腹不适及腹泻，大剂量可致胃肠道出血。口服或静脉注射均可发生。 4.高尿酸血症 该药和尿酸均通过肾脏有机酸转运系统排泄，产生竞争性抑制，长期用药可减少尿酸排泄而致高尿酸血症。 5.其他 过敏，表现为皮疹、嗜酸性细胞增多、间质性肾炎等，偶致骨髓抑制。严重肝肾功能不全、糖尿病、痛风及小儿慎用。 ※ 依他尼酸 ※ 依他尼酸(ethacrynic acid，利尿酸)的药动学、作用机制、用途、不良反应、禁忌症均同呋塞米。但不良反应较多，偶致永久性耳聋，毒性较大，现已少用。 ※ 布美他尼 ※ 布美他尼(bumetanide，丁氧苯酸)的利尿作用起效快、作用强、毒性低、用量小、脂溶性大、口服吸收快而完全，0.5～1 h 显效，1～2 h 达高峰，t1/2 为1～1.5 h，作用维持4h。该药作用机制、用途和不良反应同呋塞米，排钾作用小于呋塞米，耳毒的发生率稍低，但仍应避免与有耳毒性的药物同用。布美他尼还能扩张血管，增加肾血流量，降低肺和全身的动脉阻力，降低右心房压力和左心室舒张末期压，改善肺循环。
中效利尿药
噻嗪类(thiazides)是临床广泛应用的一类口服利尿药和降压药，该类药物的基本结
构为杂环苯并噻二嗪与一个磺酰胺基(-SO2NH2)组成(见图21-3)，在2、3、6 位代入不同基团可得到一系列的衍生物。因化学结构上的微小差异，使此类药物在效价强度和作用时间等方面产生差异。代表药物是氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide，双氢克尿噻)，其他还有氯噻酮( chlortalidone )、苄氟噻嗪( bendroflumethiazide ) 、环戊噻嗪(cyclopenthiazide)、美托拉宗(metolazone)等。该类药物的作用部位及作用机制相同，药理作用相似，效能基本一致，毒性小，安全范围较大，仅所用完全，一般口服后1～2 h 起效，4～6 h 血药浓度达高峰。所有噻嗪类药物均以有机酸的形式从肾小管分泌，自尿排出，因而与尿酸的分泌产生竞争，使尿酸的分泌速率降低。氢氯噻嗪口服生物利用度为7115%。口服后1 h 显效，2～4 h 达高峰，可持续12～18 h。可通过胎盘进入胎儿体内。血浆蛋白结合率为64%，主要以原形从近曲小管分泌，自尿排出。t1/2 为2.50.2 h。尿毒症患者对氢氯噻嗪的清除率下降，半衰期延长。
【药理作用】 1.利尿 作用温和而持久。其机制是抑制远曲小管近段的Na+-Cl-共同转运载体，减少Na+、Cl-的重吸收，影响肾脏的稀释功能而产生利尿作用。因该类药物对尿液的浓缩过。
低效利尿药
※ 螺内酯 ※
螺内酯(spironolactone，安体舒通，antisterone)是人工合成的抗醛固酮药。 【药理作用】 螺内酯及其代谢产物的结构均与醛固酮相似，可与醛固酮竞争远曲小管远端和集合管细胞浆内的醛固酮受体，拮抗醛固酮的排钾保钠作用，促进Na+和水的排出。其作用特点为：① 作用弱，起效慢，维持时间长。口服后1 日起效，2～3 日达高峰，停药后作用可持续2～3 日。② 作用的发挥依赖于体内醛固酮的存在，对伴有醛固酮升高的顽固性水肿，如肝硬化腹水，利尿作用较明显;对切除肾上腺的动物无效。
【临床应用】 用于醛固酮增多的顽固性水肿，因利尿作用弱，较少单用，常与噻嗪类利尿药合用，也用于原发性醛固酮增多症。
【不良反应】 不良反应较少，久用可致高血钾;少数患者可出现消化道反应及头痛、困倦、精神错乱;还有性激素样副作用，如男性乳房发育、女性多毛、月经不调等，停药后可消失。肾功能不全及血钾过高者禁用。 ※ 氨苯蝶啶 ※ 氨苯蝶啶(triamterene)作用于远曲小管远端和集合管，通过阻滞管腔膜上的钠通道，减少Na+的重吸收，同时抑制K+的分泌，从而产生排钠留钾利尿作用。口服2 h 起效，6 h血药浓度达峰值，作用维持12～18 h，t1/2 为2～4 h，无尿者可达10 h 以上。临床治疗各类水肿，单用疗效较差，常与噻嗪类合用。 不良反应较少，久用可致高血钾;偶见嗜睡及恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。严重肝、肾功能不全，有高血钾倾向者禁用。 ※ 阿米洛利 ※ 阿米洛利(amiloride，氨氯吡咪)作用部位与氨苯蝶啶相似，在远曲小管远段和集合管抑制Na+-K+交换，还阻滞Na+-H+反向转运体(antiporter)，抑制Na+-H+交换，促进Na+的排出，使H+分泌减少，也有留钾作用。该药利尿作用比氨苯蝶啶强，单次口服起效时间为2 h，6～8 h 达高峰，作用持续24 h 左右，t1/2 为6～9 h。该药临床适应症同氨苯蝶啶，常与噻嗪类合用，单独使用可致高血钾。偶尔引起低血钠、轻度代谢性酸中毒和胃肠道反应。无尿、肾功能损害、糖尿病、酸中毒和低血钠患者慎用。
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