一、糖尿病
(一)定义
由于胰岛素分泌缺陷和(或)作用缺陷导致的以血糖水平增高为特征的代谢性疾病，长期高血糖可导致各组织器官损害、功能不全和衰竭。
(二)分类及其特点
1.1型糖尿病：胰岛B细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏。多见于青少年，很少肥胖，儿童发病急骤、成人发病隐匿;体液内存在针对胰岛B细胞的抗体，容易伴发其他自身免疫疾病(Graves病、桥本甲状腺炎、Addison病)。直旦发酮症酸中毒倾向。需要胰岛素治疗。分为自身免疫性1型糖尿病及特发性l型糖尿病(2005、2007)。
2.2型糖尿病：多见于成年人，可伴有肥胖，发病多隐匿，有胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷，多数不需胰岛素治疗，诱因下可发生酮症酸中毒，常有家族史(2003)。
3.其他特殊类型糖尿病：具有明确病因的糖尿病(比如长期使用激素者、Cushing、胰腺疾病)。
4.妊娠期糖尿病：在妊娠期间诊断的糖尿病。在妊娠结束后6周或以上复查血糖，重新分类为正常血糖、空腹血糖过高、糖耐量减低、糖尿病。大部分妇女分娩后血糖恢复正常(2006)。
(三)临床表现
1.临床阶段
(1)正常糖耐量。
(2)血糖稳定机制损害：IFG(空腹血糖受损)、IGT(葡萄糖耐量异常)。
(3)糖尿病阶段。
2.代谢紊乱症状
(1)三多一少：多尿、多饮、多食、消瘦。1型糖尿病起病时常较明显，2型糖尿病多不典型(2003、2005、2007)。
(2)其他：视物模糊、皮肤瘙痒、女性患者的外阴瘙痒及非酮症高渗性昏迷均可为首发表现。
3.糖尿病慢性并发症
(1)大血管并发症：动脉粥样硬化主要侵犯冠状动脉、脑动脉、四肢动脉、主动脉。表现为冠心病、缺血性或出血性脑血管病、高血压、下肢疼痛、感觉异常、间歇性跛行，肢体坏疽(2004)。
(2)微血管并发症
①糖尿病视网膜病变。最常见，多见于病程在10年以上的病人(2004、2008)。
1期微血管瘤+小出血点。
Ⅱ期出血斑、硬性渗出。
Ⅲ期出血斑、软性渗出。
Ⅳ期新生血管形成、玻璃体出血。
V期机化物增生。
Ⅵ期网膜剥离导致失明。
1～Ⅲ期为非增殖性病变，Ⅳ～Ⅵ期为增殖性病变。
②糖尿病肾病：多见于病程在10年以上的患者，结节性肾小球硬化有高度特异性。单纯蛋白尿，无血尿，蛋白尿程度和肾功能平行，肾脏病变程度和眼底及周围神经病变平行，双肾不缩小(2005)。
Ⅰ期GFR增高和肾体积增大。
Ⅱ期正常白蛋白尿期，尿白蛋白排泄率正常。
Ⅲ期早期糖尿病肾病。尿白蛋白排泄率20～200g/min。肾小球率过滤下降至正常，血压轻度升高。
Ⅳ期临床糖尿病肾病期。尿白蛋白排泄率g/min，血压增高。可表现为肾病综合征。
V期即终末期肾功能衰竭。
③糖尿病神经病变：主要累及周围神经，下肢对称性受累。首先出现手套、袜套样感觉异常，晚期累及运动神经可有肌无力、肌萎缩。自主神经受累多见，可导致胃轻瘫、腹泻、便秘、尿潴留、阳萎等(2000)。
④糖尿病皮肤病变：改变多样。糖尿病性水疱病、糖尿病性皮肤病、糖尿病性脂性渐进性坏死等。
4.感染：疖、痈，真菌感染，尿路感染
(四)糖尿病急性并发症
1.糖尿病酮症酸中毒
(1)诱因：感染、治疗不当(中断胰岛素)、胃肠道疾病、饮食失调、应激(2003)。
(2)临床表现：三多一少表现加重;可为糖尿病首发症状，多见于青年人。纳差、恶心、呕吐、腹痛;深大呼吸，呼气有烂苹果味;可有脱水、低血容量休克、昏迷的表现(2003)。
(3)实验室检查：尿糖、尿酮体强阳性;血糖l6.7～33.3mmol/L，血酮体升高;代谢性酸中毒;低血钠、低血氯、治疗后出现严重低血钾。
(4)治疗
①胰岛素治疗：治疗关键。小剂量胰岛素治疗方案。开始普通胰岛素+生理盐水持续静脉滴注，0.1U/(kg?h)，血糖每小时降低2.8～4.2mmol/(L?h)，血糖到达13.9mmol/L后改用5%葡萄糖+胰岛素静脉滴注(2003)。
②补液：患者失水可达l0%体重，只有补足血容量后胰岛素才能有效发挥作用。2h内要补入2 000ml生理盐水;开始阶段血糖较高，不能输入葡萄糖(2003)。
③纠正电解质紊乱：见尿补钾，pH7.1时可用碳酸氢钠。
2.非酮症高渗性糖尿病昏迷
(1)临床表现：多见于老年人，来诊时多有失水、休克，意识状态从神志模糊至昏迷。可有局限性或全身性癫痫、一过性偏瘫。无酸中毒样深大呼吸(2003、2007)。
(2)实验室检查：尿糖强阳性、尿酮体阴性;蹴33.3mmol/L,血钠155mmol/L、血浆
渗透压350mosm/L(2003、2007)。
(3)治疗：类似糖尿病酮症酸中毒。胰岛素治疗及补液(2003、2007)。
(五)诊断
1.空腹血糖7.0mmol/L或随机血糖ll.1mmol/L，可诊断为糖尿病。空腹血糖6.1mmol/L,为正常。
2.空腹血糖 6.1mmol/L但7.0mmol/L,诊断为空腹血糖受损(IFG),需进行OGTT,0GTT2h血糖11.1mmol/L，可诊断为糖尿病，7.8mmol/L，但11.1mmol/L，诊断为糖耐量异常(IGT)，7.8mmol/L，为正常(2001)。
3.以上均系静脉血浆葡萄糖值，空腹指在采血前至少8h未进食。
(六)综合治疗原则
1.糖尿病教育。
2.饮食治疗，为治疗基础(2003、2005、2007)。
3.运动疗法。
4.口服降糖药。
5.胰岛素治疗。
(七)口服降血糖药物治疗
1.磺脲类
(1)机制：促进有功能的胰岛B细胞释放胰岛素(2008)。
(2)适应证：主要适用于单纯饮食控制疗效不佳的2型糖尿病患者。餐前半小时服用。
(3)禁忌证：l型糖尿病;2型糖尿病合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷等;2型糖尿病合并严重慢性并发症或肝肾功能不全;哺乳期患者。
(4)不良反应：低血糖，肝肾功能损害，血细胞减少。
(5)常用药物：格列本脲(优侔糖)、格列美脲(亚莫利)、格列吡嗪(美吡达)、格列齐特
(达美康)、格列喹酮(糖适平)。
2.非磺脲类胰岛素增敏剂
(1)机制：作用机制与磺酰脲类药物相似，但是作用短而快。
(2)适应证：主要适用于单纯饮食控制疗效不佳的2型糖尿病患者。餐前半小时月艮用。
(3)不良反应：轻微低血糖，胃肠道反应。
(4)常用药物：瑞格列奈、那格列奈。
3.双胍类
(1)机制：增强组织对葡萄糖的利用。
(2)适应证：主要适用于单纯饮食控制疗效不佳的2型糖尿病患者，尤其适合于肥胖的2型糖尿病患者(2007)。
(3)禁忌证：同磺脲类;乳酸性酸中毒、严重缺氧、心衰。
(4)不良反应：胃肠道反应、过敏、诱发乳酸性酸中毒。
(5)常用药物：二甲双胍、苯乙双胍。
4.葡萄糖酐酶抑制药
(1)机制：降低小肠黏膜对糖类的吸收(2008)。
(2)适应证：主要适用于单纯饮食控制疗效不佳的2型糖尿病患者，尤其适合于空腹血糖正常，餐后血糖高的患者。进餐时同服(2005)。
(3)禁忌证：对此药过敏;肠道疾病;血肌酐升高;肝硬化;妊娠、哺乳;合并感染、逝酮症酸中毒。
(4)不良反应：胃肠道反应。
(5)常用药物：阿卡波糖、伏格列波糖。
5.噻唑烷二酮类
(1)机制：胰岛素增敏剂，可减轻胰岛素抵抗(2008)。
(2)适应证：主要适用于单纯饮食控制疗效不佳的2型糖尿病患者，其他药物疗效不佳的2型糖尿病患者，特别是有胰岛素抵抗者。
(3)禁忌证：l型糖尿病;酮症酸中毒、严重和急性心衰及ALT正常上限的2.5倍。
(4)不良反应：头痛、恶心、贫血、水肿等。
(5)常用药物：罗格列酮、毗格列酮。
(八)胰岛素治疗
1.适应证：l型糖尿病;口服药物(2或3种最大剂量)不能控制良好;2型糖尿病合并
急慢性并发症;围手术期;妊娠;分娩;应激状态;口服激素(2007)。
2.不良反应：低血糖、过敏、水钠潴留、视物模糊(2005)。
(九)糖尿病筛查及预防
1.重点筛查高危人群，筛查方法一般采用0GTT。
2.采取三级预防策略。一级预防是针对一般人群预防2型糖尿病的发生;二级预防是对己诊断2型糖尿病患者预防糖尿病并发症;三级预防是对已发生糖尿病慢性并发症的2型糖尿病患者预防并发症的加重和降低致残率和死亡率。
二、低血糖症
(一)病因
1.血糖利用过度：胰岛素瘤、口服降糖药和胰岛素过量、糖尿病早期、特发性功能性低血糖、胰岛素自身免疫综合征、胰外恶性肿瘤(中胚层来源)。
2.血糖生成不足：肝病时糖异生、糖原分解障碍。
(二)临床表现
1.交感神经过度兴奋：肾上腺素分泌过多，出现出汗、颤抖、心悸、饥饿。
2.中枢神经系统受抑制：越高级的部位受累越早、恢复越慢，可类似精神病;低血糖反复发作，持续6h可能出现脑的不可逆损伤。
(三)治疗
1.立即静脉注射50%葡萄糖l00ml，反复注射直到恢复意识;继续给予5﹪～l0%葡萄糖静脉滴注，维持血糖ll.1mmol/L左右，防止降糖药的持续作用出现再次昏迷。
2.不能恢复意识者可用激素、胰升糖素(清醒后马上吃糖或输液，因为体内糖总量未提高)，还不能恢复意识者可给甘露醇。
(四)胰岛素瘤的诊断与治疗
1.诊断
(1)确定低血糖症：whipple三联征(低血糖症状、发作时血糖2.5mmol/L、供糖后迅速缓解)。
(2)胰岛素不适当分泌过多的证据：①胰岛素值l00～220U/ml。②胰岛素释放指数(胰岛素U/ml)/血糖(mg/dl)0.4。③胰岛素释放修正指数一(胰岛素U/ml100)/(血糖-30)85。④胰岛素原/总胰岛素15%。
(3)肿瘤定位：腹部B超、CT、选择性动脉造影。
2.治疗
(1)手术切除：根治方法。
(2)内科治疗：术前准备、不能手术或手术未成功者。①少量多餐。②抑制胰岛素分泌，二氮嗪。③破坏胰岛细胞，链佐星。④生长抑素。
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